国民健康保険高額療養費支給申請書
　　乙部町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（世帯主）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・個人番号
・住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・被保険者記号番号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・被保険者証番号
　　　年　　月診療分を下記のとおり申請します。　　　　　
(1) 被保険者の記号・番号					
(2) 被保険者の個人番号					
(3) 氏名					
(4) 生年月日					
(5) 一般・退職の区分					
(6) 世帯主(組合員)との続柄					
(7) 傷病名					
(8) 発症又は負傷の理由	1：第三者行為（交通事故等）
2：業務上の災害（通勤災害等）
3：その他（自損事故・疾病等）				
(9) 病院等の名称及び所在地	名称					
	所在地					
(10) 医療費・療養費等の区分					
(11) 入院・外来の区分					
(12)(9)の病院等で療養を受けた期間	年　月　日から
同月　日まで
日間  	年　月　日から
同月　日まで
日間  	年　月　日から
同月　日まで
日間  	年　月　日から
同月　日まで
日間  	
(13) 病院等で支払った金額	円	円	円	円	
(14)今回申請の診療年月以前１年間に高額療養費の支給を３回以上受けたときはその直近の診療年月			(13)課税区分
(世帯全体)		(14)課税区分
(70歳以上)		

国保世帯支給額		
既支給決定額		

＝

－

調整額等（合計）		

世帯差引支給額		

支給決定額		

支払方法	
＊＊＊	口座払	
支払場所		振込先	金融機関			
						
支払期間			口座種目		口座番号		
			口座名義人
（カナ）		
(世帯主と預金名義人が違う場合は、この欄に署名捺印をしてください。)
　　上記名義人口座への振込を了承します。　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印